푸른등대 삼성기부장학금 신청서

□ 학생 인적사항

성 명		생년월일
소 속	대학 학과(부) 학년	학 번
성 적	직전 정규학기 성적: ( )점/100점 기준
학자금 지원구간	* 한국장학재단 대학학자금지원시스템에서 학자금지원구간 확인이 가능한 자에 한함
지원자격	□ 장애인 가정 □ 새터민(탈북주민) 가정 □ 자립준비청년 □ 학생가장 본인, 조손가정 자녀 □ 기초생활수급자·차상위계층 본인 또는 자녀 □ 「한부모가족지원법」에 따라 한부모가족 증명서 발급 가능한 자 ※ 위 지원 자격 중 1가지 이상에 해당되어야 함(해당 자격에 ‘✔’ 표시)
주 소		연 락 처 (휴대폰)
개인정보 수집 및 활용동의	본인은 개인정보 보호법에 근거하여 해당학기 장학생 선발과 본인의 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 신청인 (서명)

위와 같이 푸른등대 삼성기부장학금 신청서를 제출합니다.

2024.  4.   .

신청자:                 (서명)