2015. 2학기 비전장학금 신청서
대 학 원	의학전문대학원			학과(전공)	의학과
학 번				성 명
학비조달방법	부, 모, 형제․자매, 친척, 본인, 기타			혼인상태	미혼, 기혼
주 소					연락처
	거주상태		자택, 하숙, 자취, 기숙사, 기타( )
부모 또는 배우자	관계	성명		연령	직업명 및 직위(구체적으로)		연소득(원)
	주 소
		거주상태		자택, 전세, 월세, 기타( )
	재산정도	동산: 원/ 부동산: 원
소득내용 등	기초생활수급자			대상여부( )
	차상위 계층			대상여부( )
	세대원 합산 월 평균 건강보험료 납부액 11만 원 이하인 자			월 평균 건강보험료( )
장학금 신청사유
위와 같이 2015학년도 2학기 장학금 신청서를 제출합니다.
※ 첨부서류 1. 주민등록등본(공통서류)(등본 상 부모 확인불가 시 가족관계증명서 제출) 2. 수급자증명서(기초수급자만 해당) 3. 차상위계층증명서(차상위계층만 해당) 4. 건강보험료납부확인서, 건강보험증 사본, 장학생 추천서 (기초수급자, 차상위계층이 아닐 경우 반드시 제출)
년 월 일 신청인 (인)

장 학 생 추 천 서

1. 추천학생 인적사항

성 명
소 속	대학원 학과(전공) 학년								학 번
※성 적	직전학기 성적: 평점평균
주 소
거 주 상 태	①자택 ②친척 ③하숙 ④기숙사 ⑤자취 ⑥기타								연락처
보호자	성 명					관 계			월수입
	주 소	(☎ )
	직 업	직 장 명								직 위
가정상황	생활정도		상 상중 중 중하 하 극빈
	학비조달		①부 ②모 ③형제‧자매 ④친척 ⑤본인 ⑥기타
	주 택		①자택 ②전세 ③월세 ④관사 ⑤친척 ⑥기타
	재산정도		동산: 원 / 부동산 : 원 / 계: 원
가족상황	학생과의 관 계			성 명		연 령	직 업	학생과의 관 계			성 명				연 령	직 업

2. 추천사유

지도교수 의 견 (학과장 및 학부장)

위의 학생을  장학생으로 추천합니다.

20  년     월     일

지도교수 또는 학과장  직      성명         □