(서식-1)

독감 예방 접종비 지원신청서

접수번호 (             )

신 청 자	대 학			학 과
	학 번			이 름
	공제회 회원여부			재학여부
신청금액	(지원금액) : 원 *접종비가 10,000원 미만일 경우 실금액으로 기재
연 락 처
입금계좌	은 행 명
	계좌번호(본인)
위와 같이 독감 예방 접종비 지원을 신청합니다. 붙임 : 독감 예방접종 영수증 1부. 2019년 월 일 신청자 : (인)

독감 예방 접종 확인서
접종일시	2019년 월 일
접 종 비	원
위와 같이 접종하였음을 확인함 2019년 월 일 병(의)원 명 : (인)

※ 예방접종 확인 : 병원 발행의 별도 증빙이 가능한 경우에도 인정함

※ 신청서 접수 및 문의처 : 학생과(학생의료공제회) ☎053)950-2098, FAX.053)950-2099