푸른등대 삼성SOS장학금 신청서

( ☐ 저소득층 주거비 일시지원 / ☐ 사회적배려계층 생활비 일시지원 )

※ 신청유형에 ‘✔’표시를 해주시기 바랍니다.

□ 학생 인적사항

성 명		생년월일
소 속	대학 학과(부) 학년	학 번
성 적	직전학기 성적: 평점평균 ( )점/100점 기준
소득분위
주 소		연 락 처 (휴대폰)
개인정보 수집 및 활용동의	본인은 개인정보 보호법에 근거하여 해당학기 장학생 선발과 본인의 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 신청인 (서명)

※ 증빙서류

저소득층 주거비 일시지원	- 기숙사 고지서, 하숙집(고시원) 하숙(입실) 확인서, 전(월)세 계약서 - 보호자 주소지 정보가 포함된 주민등록등본
사회적배려계층 생활비 일시지원	장애인	- 장애인 증명서 또는 장애인등록증(등급 기재된 서류) - 부모님이 장애인일 경우 가족관계증명서
	새터민(탈북주민)	- 북한이탈주민 등록확인서
	한부모 가정	- 가족관계 증명서 또는 한부모가족 증명서
	가정외 보호출신	- 아동보육시설 재원증명서
	학생가장, 조손가정 자녀	- 가족관계증명서, 주민등록등본, 사실 관계 확인서(주민센터 복지사 확인 등) ※ 조손가정의 경우, 조부모의 사회적 배려계층 증빙서류 추가

위와 같이 푸른등대 삼성SOS장학금 신청서를 제출합니다.

2019.  11.   .

신청자 :                 (서명)