<별지 제1호 서식> 공중보건장학생 지원서(지원자→보건복지부)

공중보건장학생 지원서
지원자	성명	한글		생년 월일		사진 (3cm×4cm)
		한자
	주소
	전화번호			메일 주소
	재학 학교	대학교 대학 학과 학년
본인은 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 의사 면허취득 후 소정의 기간 동안 보건복지부장관이 지정하는 공공보건의료업무에 종사할 것과 이를 이행하지 않은 경우에는 관계 법령에 따라 장학금을 반환할 것을 서약하며 공중보건장학생을 지원합니다. 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 포트폴리오(자유 양식) * 포트폴리오는 학창시절 활동(600자), 대학재학 활동 및 계획(300자), 졸업이후 활동 및 계획(300자)에 대해 총 1,200자 이내 작성함(공백 제외)

<별지 제2호 서식> 공중보건장학생 추천서(학교용)(의과대학․의학전문대학원→시․도)

공중보건장학생 추천서(학교용)
성명	생년월일	학과	학년	주소	비고
위 사람은 본교 재학생으로서 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 공중보건장학생으로 추천합니다. 년 월 일 대학교 의과대학장(의학전문대학원장) □ 충청북도지사 귀하
<첨부서류> 1. 공중보건장학생 지원서(별지 제1호 서식) 2. 포트폴리오(자유 양식) 3. 학생별 추천사유서(자유 양식)