특수·전문분야 실습비 지원 사업 참여신청서 (학생용)

신청자 인적사항	이 름			생년월일-성별		000000-2
	학교명			학년		본과 0학년
	휴대전화			이메일
	주 소	( - )
실습 지원	실습분야	택 1	외상 소아심장 감염
	실습기관 및 실습차수	1지망	A병원		3차수
		2지망	B병원		4차수
		3지망	C병원		5차수
지원동기	※ A4 1~2매 분량 ※ 맑은고딕 11p, 줄간격 160% ※ 학교명, 이름 등 개인을 특정할 수 있는 정보 등 작성 금지
학업계획
과외활동
본인은 위의 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인하며, 의대생 대상 「특수·전문분야 실습비 지원 사업」참여를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 : (서명)
<구비서류> 1. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 2. 재학증명서 1부

국민건강보험공단은 「특수·전문분야 실습비 지원 사업」에 참여할 학생 선발 등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 학교명, 학년, 휴대전화, 이메일, 주소	「특수·전문분야 실습비 지원 사업」 학생 선발 및 관리	2027.12.31.까지

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청자격 검토, 심사가 불가하므로 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     동의(     )  미동의(     )

2022년     월     일

본인  성명               (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서